14- AMILOIDOSIS, DEMENCIA Y APARATO PSÍQUICO
 
David M Karp Licenciado en Psicologìa
1- Datos Persoanles Curriculum Académico
2-Academic Merits - English
3- Inmunidad, Mundo Interno y Narcisismo
4-La Depresion Normal en el Anciano Valorada a traves del Test de Rorschach
5- La Sexualidad En La Tercera Edad
6-Iatrogenia del Saber Médico
7- El Cuerpo del Anciano en el Psicoanálisis Actual
8- EL CUERPO DEL DEMENTE
9- Hidatidosis : Algunos aspectos psicológicos asociados
10- Patología Ocular en el Anciano
11- El Anciano Dependiente; Una Ley Francesa, La Realidad Nacional; Un Estudio Comparado
12- PSICOSOMATICA EN PSICOGERIATRIA UN PASO INELUDIBLE
13- VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DERECHO URUGUAYO
14- AMILOIDOSIS, DEMENCIA Y APARATO PSÍQUICO
15-Psicometría Y Psicodiagnóstico en la Tercera Edad. Algunos Aspectos de la Realidad Cotidiana
16- Inmunidad , Mundo interno y Narcisismo
17- Presentaciones en Youtube
18- La Depresion Normal en el Anciano Valorada a Traves del Test de Rorschach
19- Maduras y Felices. Psicosomática del Climaterio
20- Los Judíos en Montevideo a lo largo del Siglo XX
21-Caída Y Recuperación De Una Anciana
22-Límite de Continencia del Anciano en su Hogar
23-Conviviendo con la Demencia
24-Enteógenos y adicciones
25-MEMORIA Y AFECTO -"Se me oldido que te olvide"
26- Simbolización Simbiosis y Narcisismo en el paciente Psicosomatico
27- Concurso de Fotos II Congreso Iberoamericano de Psicogerontología 2007
28-Insercion Laboral 3 Mension del Jurado
14- AMILOIDOSIS, DEMENCIA Y APARATO PSÍQUICO
 




AUTO DE FE

Este trabajo — teórico — fue escrito a finales del ano 1991. Recién a finales de 1993 ,cuando pruebas sobre el camino científico tomado en ése momento dan cuenta que el camino propuesto por este trabajo ayer son parte de la realidad del hoy , es que fue posible para mi presentarlo en una – la primera - de las Actividades Científicas de la Sociedad Uruguaya de Psicosomática noviembre de 1993 –

Por esta razón , fue que tuve que esperar hasta la llegada del momento justo — igual que el "timing" necesario para una buena interpretación en un proceso analítico- . Hoy día, por lo menos , una vez que este camino ha sido confirmado , ya puede ser leído o escuchado este trabajo desde otro lugar.

Hoy día con el respaldo científico que liga a la AMILOIDE BETA PROTEINA con la Enfermedad de Alzheimer, me siento mas respaldado para hacer presente esta propuesta.

He de reconocer que hace falta material clínico que respalde -. a nivel de mecanismos metapsicologíco—lo que aquí se dice. A este respecto he de dejar algo bien claro

No pretendo que esto sea una verdad acabada ni nada por el estilo. Estoy dispuesto á ir a la clínica y tratar de comprobar o desmentir lo que aquí se propone. Pero...

Con esto lo que pretendo es dejar constancia que si entre los lectores se encuentra alguien que este dispuesto a compartir su clínica con fines de investigación , solo deber; ponerse en contacto conmigo para coordinar como llevar adelante las cosas.

Lo que pretendo con el presente trabajo :

Es proponer una forma "psicosomática" de entender a la demencia
Es mostrar que es posible encarar las cosas desde una óptica más humana
Es plantear que hay afectos que por no poderse poner en palabras no significan que no estén presentes
Es recordarnos a cada momento que si bien estamos frente a un demente, este es todavía un ser humano y como tal debemos de mirarlo, escucharlo y comprenderlo.
¡ Ojalá todo este esfuerzo pueda en algún momento rendir sus frutos!!!

David Karp

Montevideo , noviembre 1993



DEMENCIA : UNA FORMA DE SER SIN SER(O) UNA FORMA DE SER



Sobre Demencias y definiciones

Antes que nada se hace necesario hacer una serie de puntualizaciones a efectos de poder comprender lo que será analizado mas adelante

Envejecimiento y Deterioro no son sinónimos

Existe un envejecimiento que se da dentro de los parámetros de lo normal.

Es por lo tanto que se entenderá como DETERIORO a aquel proceso de envejecimiento que no puede ser entendido dentro de los parámetros de normalidad.

Paralelamente dentro del concepto de deterioro, dentro de los aspectos cognitivos intelectuales deberemos señalar:

El Deterioro será reversible o no reversible

Entenderemos reversible a aquel deterioro que una vez que ha sido diagnosticada su causa y esta es tratada, desaparece sin dejar secuelas considerables:

Asociaciones medicamentosas ;
Tumores cerebrales;
Depresiones;
Trastornos de la glándula tiroides;

Etc

suelen ser ejemplos comunes de este tipo de deterioro.

No reversible será aquel deterioro que a pesar de un diagnostico positivo y de una terapéutica adecuada ,no podrá encontrarse una mejoría significativa , sino que por lo contrario podrá notarse una agudización de la sintomatología con el transcurrir del tiempo.

Entenderemos por Demencia a la perdida progresiva de la capacidad intelectual lo suficientemente severa para interferir con los actos de la vida diaria, que hasta ese entonces realizaba el anciano sin inconvenientes.

Comienza con una perdida de memoria progresiva asociada a

Dificultades en el razonamiento y el juicio
Trastornos de la conducta, de la palabra y del reconocimiento de los objetos y de las personas
Cambios de la personalidad en sus facetas afectivas y del comportamiento social.
Dentro de este proceso del deterioro cognitivo intelectual distinguiremos:

* PROCESO HOMOGÉNEO (Enfermedad de Alzheimer) donde los aspectos arriba descriptos van comprometiendo progresivamente y en forma global a la personalidad del sujeto. Este proceso se realiza de forma tal que desde etapas muy tempranas , el paciente no es consciente del proceso dentro del cual se ve inmerso

* PROCESO NO HOMOGÉNEO (Demencia multiinfarto - antiguamente llamada "artero esclerótica")

Es el resultado de la aparición de una serie de infartos cerebrales que traen aparejado la muerte de las neuronas. El proceso de este tipo de deterioro estará dado por la zona, la frecuencia y la intensidad donde se produzcan los infartos cerebrales. Su evolución es fluctuante y es acompañada de un estado depresivo asociado — en sus primeras fases— ya que el sujeto va siendo consciente de sus perdidas.

* PROCESO MIXTO. Enfermedad de Alzheimer que se ve asociada con multiinfartos

Otros procesos demenciales no serán tomados en cuenta ya que no interesan a las finalidades del presente trabajo y que por el momento representan un porcentaje mínimo dentro del total de casos observables.

Las primeras preguntas

"Podemos decidirnos a considerar la erogenidad como una propiedad general de todos los órganos, y ello nos autorizaría a hablar de su aumento o disminución en una determinada parte del cuerpo"

Sigmund Freud Introducción al narcisismo

La cita con que se comienza pretende hacernos reflexionar sobre muchas cosas.

En el presente trabajo pretendemos hacerlo sobre la demencia; la erogenidad vinculada a ella; la relación existente entre ésta erogenidad y el órgano afectado — el cerebro — ;si es posible considerar al cerebro como un órgano capaz de ser erogenizado, etc.

Por otro lado, investigaremos cuales son los beneficios primarios y secundarios asociados a esta problemática.

¿Acaso debemos dejar de lado al cerebro como un órgano capaz de ser " erogenizado" con un beneficio primario y secundario asociado?

¿Por que razón deberemos interpretar la afección de la piel — con sus cambios funcionales e histológicos — y no podremos hacerlo con la Demencia?

A tales efectos es que se propone comenzar entendiendo los limites de estudios de amiloides cerebrales a través de una óptica psicosomática , y como es posible vincularlo con el estudio de la demencia.

Amiloides, amiloidosis y otros...

La AMILOIDOSIS hace referencia a una serie de enfermedades caracterizadas por el deposito extracelular de una proteína fibrilar — el AMILOIDE —, en una o mas partes del organismo.Estos amiloides pueden estar localizados , o dispersos en varios órganos. causando distintas patologías. -

Su incidencia bordea el 85%. en la población anciana.

Por estudios comparativos realizados , se han descubierto depósitos de amiloides en otros mamíferos cuando estos presentan una edad avanzada.



El “Dr. G” descubre la naturaleza de la peculiar sustancia que se deposita en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer.

"Encontré también lesiones como placas miliares o mijos de semilla extendidas por toda la corteza cerebral, especialmente numerosas en las capas superiores y caracterizadas por el depósito de una sustancia cerebral en el exterior de las neuronas". Esto dejó escrito Alois Alzheimer en 1907 (Rudimentos sobre la enfermedad de Alzheimer). La naturaleza de esa sustancia depositada extraneuronalmente no se conoció definitivamente hasta 1984.

En 1853 el gran patólogo alemán Rudolf Virchow estudió una sustancia misteriosa presente en diversos tejidos en algunas enfermedades y acuñó para ella el nombre de "amiloide". Eligió este término, derivado del latín amylum, que significa fécula o almidón, porque estos depósitos amiloideos tienen un aspecto blanquecino ceroso que se torna azulado de manera muy parecida al que toma el almidón vegetal cuando se pone en contacto con un compuesto yodado. El amiloide es en realidad un derivado de proteína pese a lo cual este péptido conserva el equivocado nombre de su origen. Virchow escribió proféticamente: "Solamente cuando hayamos descubierto los medios para aislar la sustancia amiloide, seremos capaces de lograr conclusiones definitivas respecto a su naturaleza". Pasados casi 150 años, llegaron los hombres que descubrieron tales medios y lograron esas conclusiones en lo que respecta a la enfermedad de Alzheimer, que es en realidad una amiloidosis cerebral (JM Martínez Lage. Alzheimer: diez años de progreso. Rev Humanidades Médicas 2002; 2: 8-19)" (15)



En el caso de la enfermedad de Alzheimer (EA) los amiloides constituyen el núcleo de la placa neural madura y también se encuentran en las paredes de los vasos sanguíneos del cerebro, encontrándose preferentemente en la corteza , el hipocampo, la amígdala y otras zonas esenciales para la función cognitiva. ( Por alguna razón pocos estudios han seguido el camino de la despositación amiloidea en los vasos cerebrales )

En los primeros años de la década del 70 después de realizar estudios con microscopio electrónico se propuso que en el caso de la EA; la primera presentación patológica era una degeneración de las neuronas que eventualmente tendían a una acumulación de amiloides— no pudiéndose especificar su origen—.

"Definición

Es una condición caracterizada por depósitos de proteína amiloide en las paredes de las arterias cerebrales, los cuales incrementan el riesgo de sangrado en el cerebro.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La angiopatía amiloide cerebral senil es una causa común de hemorragia intracerebral lobar (sangrado en un área localizada del cerebro) en las personas de edad avanzada y en la cual pueden presentarse múltiples episodios de hemorragia que pueden ocurrir por muchos meses. Los síntomas se producen debido al sangrado en el cerebro.

La causa es desconocida. La proteína amiloide se deposita en las paredes arteriales del cerebro y frecuentemente no se deposita en ninguna otra parte del cuerpo." (14)





Las fibrillas de amiloides son fundamentalmente proteinas .

Polipéptidos formados por unos cuarenta aminoácidos ,—la Amiloide Beta Proteina (ABP ) es un 42-43 amino ácido péptido— que procede de la ruptura enzimática de una proteína precursora mucho mayor codificada por un gen que se encuentra en el cromosoma 21.

Se realizo un estudio sobre una muestra aleatoria de 1000 cerebros , que demostró que el deposito de amiloides comienza a los 40 años llegando a una incidencia del 80% en la población de más de 65 años

Si esto es así nos cabe formulamos una pregunta: ¿por que razón la EA — por ejemplo — aparece con una frecuencia menor a esta incidencia anteriormente señalada?

Estadísticamente , estados demenciales se encuentran en el 10%. de las personas mayores de 65 años; 20%. en las personas mayores 70 años , y 30%. en los mayores de 80 anos .

La primera respuesta es que "se necesita algo mas" o que no todo el que presenta amiloides a nivel cerebral hace una EA.

Paralelamente nos cabe preguntar:

¿El deposito de Amiloide es producto de la enfermedad o es parte del proceso natural de envejecimiento?

Para el año 1986 se comenzó a pensar en la posibilidad de que la EA estuviera ligada a un factor genético

Al relacionarse las plaquetas cerebrales de la trisomía 21con las plaquetas en la EA se pensó que se estaba sobre una senda segura en la búsqueda del factor genético de la EA.

A pesar que tanto la plaqueta de la trisomía 21 como en la EA son producto de la depositación amiloidea, que tanto una como otra aparecen a partir de la cuarta década del individuo , una vez que los estudios se hicieron mas finos se pudo llegar a la conclusión que si bien se estaba hablando del sismo gen 21 el locus parecía ser distinto llegándose hoy día a pensar que Amiloides en EA y en Síndrome de Down (DS) podrían estar formados por un precursor común, sintetizados en las neuronas o en otras células como la microglia y macrófagos cerebrales

Posteriormente se conoce que el B-Amiloide es sintetizado a-partir de una larga molécula llamada Proteína Precursora de Amiloide (APP )- 695 que tiene aminoácidos

Este punto del conocimiento nos da la posibilidad de entender que , de la APP se sintetizaría la B-Amiloide

Desde el momento que se esta haciendo referencia a una actividad enzimática implícitamente se esta haciendo referencia a procesos bioquímicos que, de mediar distintos factores, pueden ser acelerados o enlentecidos.

Paralelamente se plantea que las neuronas de la EA presenten un defecto que daría por resultado una situación aberrante en el clivaje de la APP dando un aumento de la B Amiloide

Si bien se estaría dando respuesta a la cuestión de la depositación de amiloides en el cerebro como ya se hizo mención, no es este el único lugar donde aparecen estos depósitos.

Otros tejidos tendrían un mecanismo que les permitiría eliminar la presencia de elementos componentes de la cadena generativa de estas sustancias o, parte de la secuencia de RNAm producida en el cerebro seria diferente a la de los otros tejidos, lo que daría lugar a esta especificidad

Esto nos esta planteando otra pregunta, a saber:

¿por que razón se activaría este proceso en determinadas personas dando por resultado una EA y en otras no? -

Lo que la bibliografía demuestra es que B-amiloide tendería a depositarse en las neuronas. Pero, mas recientemente numerosos depósitos perivasculares de B-amiloide han descubierto en la profundidad de la Materia Blanca en la EA.

Esto ha determinado que, para 1987 hablara de "Amiloide Cerebrovascular" y "Amilode microvascular"

En algunos casos de EA amiloides idénticos fueron encontrados en las paredes de algunos capilares arteriolas y pequeñas arterias en la corteza cerebral y algunas arterias meningeas.

Placas examinadas al microscopio electrónico han revelado capilares con filamentos de amiloide en el basamento de la membrana.

Estudios realizados en Holanda han demostrado que enfermos de familias estudiadas que morían por hemorragia cerebrales estaban asociadas a abundante depositación amiloidea en innumerables vasos sanguíneos . De áhi viene el nombre con que hoy se conoce a esta enfermedad "Hemorragia Cerebral Hereditaria con Amiloidosis de tipo Holandes"

En 1987 en la Universidad Johns Hopkins demostraron que los anticuerpos sintetizados contra beta proteína humana purificada reaccionaba vigorosamente con el amiloide presente en placas seniles y vasos sanguíneos de monos , perros y otros mamíferos de avanzada edad.Paralelamente se ha encontrado un patrón similar de antígenos reactivos para el amiloide cerebral y cerebrovascular que se acumulan en tres especies de mamíferos y humanos con EA(La forma en que se ha mantenido en otras especies permite pensar que ha tenido un alto grado de conservación en la evolución)

Llegado este punto nos seria oportuno preguntarnos sobre la posible relación entre estas depositaciones amiloideas vasculares cerebrales y los multiinfartos cerebrales ( que dejan como secuela la "Demencia Multiinfarto")

En caso que algún tipo de relación más intima se pudieran confirmar, ¿ estaríamos frente a dos opciones posibles de manifestarse el mismo hecho?

Dicho de otra manera, ¿será posible que tanto la EA como la demencia multiinfarto puedan estar tan íntimamente relacionadas , siendo el lugar y la forma de la depositación amiloidea lo que estaría haciendo la diferencia?

Es cierto que gnoseológicamente son dos entidades distintas , también es cierto que clínicamente son bien diferenciables pero, tambíen es cierto que ambas son consideradas estados demenciales.

Empero, sería un error de nuestra parte el dejar de considerar - a pesar que solo recién es posible plantearnos algún tipo de hipótesis al respecto — la posibilidad de una etiología común de estos dos estados

Y de ser asi ¿qué determina en el organismo a una de las dos vías posibles?

Se desconoce todavía los tipos celulares que liberan los polipéptidos , pero, entre los candidatos mas firmes se encuentran células que circulan en la sangre — plaquetas —, células endoteliales que tapizan las vasculares sin dejar de lado neuronas y glia.

En la EA se está frente a una mutación específica de una sub unidad proteica de amiloide que normalmente se acumula en el cerebro añoso.Por otro lado seria importante señalar que si estos procesos son parte —normales — del proceso de envejecimiento, si son mas severos y difusos en la EA es por que nos estamos enfrentando a una situación en donde " el proceso normal" de envejecimiento ha sido " acelerado" o ha "escapado del control "(8) para llegar a manifestarse como lo conocemos

En otras palabras seria posible afirmar que la diferencia entre el envejecimiento normal y la EA es —en el fondo — una cuestión de grado o cantidad de amiloide depositado

Pero todavía nos queda por saber:

- ¿Por que en algunos pacientes sí y en otros no?

- ¿Por que algunas personas presenta este "escape de control" y otras "pueden controlarlo"?



Demencia y Aparato Psíquico

"Socrates - Así es Criton estaría fuera de lugar a mi edad el disgustarse por el hecho de tener que morir en fecha próxima

Criton — También otros de esa edad se ven presos en infortunios semejantes pero en modo alguno los libran sus años de irritarse contra su mala ventura"

Platon : "Criton o del Deber"

Entender a la Demencia por su correlato orgánico y tratar de ocultarnos a nosotros mismos la posibilidad de entender el fenómeno también desde la metapsicología psicoanalítica , mucho tiene que ver con un intento de negar la posibilidad que , a medida que nuestra historia personal avanza , se nos hace por lo menos estadísticamente mas probable el cursar una demencia.

La demencia involucra a la totalidad de nuestro ser.

Si solemos llenarnos la boca sobre la "unidad biopsicosocial" del ser humano tratemos pues de ver que implica todo esto dentro de un proceso demencial.

Para eso deberemos plantearnos que :

Hay una elección de síntoma
Existen beneficios asociados a la enfermedad
Elección de Síntoma

No todos estaremos predispuestos a una demencia.

- Lo que en psicoanálisis se conoce como "elección de neurosis", aquí deberá ser entendido como "Elección del modo de Envejecimiento"

Para Laplanche y Pontalis en su : Diccionario de Psicoanálisis " Eleccion de Neurosis seria:

conjunto de procesos mediante los cuales un sujeto se ve inducido a la formación de un determinado tipo de psiconeurosis en lugar de otro tipo" (1)

Aparentemente se podría decir que se presenta una contradicción entre la " elección" y la "inducción" que propone la definición.

A tales efectos recurriremos al concepto freudiano de "Series Complementarias"









Todo esta jugado a nivel de la disposición ya que las experiencias infantiles , que actuarían como variables ya poseen su significado particular.

La predisposición que el sujeto posee a la formación de un síntoma "x" y no a un síntoma "y" solo aguarda el factor desencadenante — facilitador — o trauma para hacer su aparición.

Con esto no pretendemos afirmar que todo esta jugado a nivel de la disposición y que fatalmente, existiría una disposición que nos llevara a una demencia.

Por otro lado, es factible de entender que un factor desencadenante "a" implicara un síntoma "x"; y que un "b" hará lo propio con un "z". En otras palabras dependerá como el sujeto lea — entienda; viva —. a cada uno de los hechos que a la postre serán desencadenantes o no para la su "elección de síntoma"

Proponiéndole unos instantes de paciencia al lector, juntos podremos ver como la problemática narcisista que trataremos de encarar mas abajo podrá entenderse mas correctamente. Por lo pronto veamos que es lo que Freud nos propone con respecto a los momentos de la represión:



"Los tiempos de la represión por tanto indiferentes para la elección de neurosis los tiempos del suceso son los que deciden. El carácter de la escena es importante en la medida en que pueda dar ocasión a la defensa (...)

"Pues bien la proposición que acabamos de enunciar indica que las causas decisorias en la elección de neurosis pertenecen por entero al primer tipo vale decir , son de la naturaleza de las predisposiciones , independientes de las vivencias de efecto patógeno"(2 a )

En otras. palabras será el "factor desencadenante" el que determinara el momento de la aparición del síntoma, siendo " la defensa " una variable de éste,

COMO CONSECUENCIA de ESTO DEBEREMOS PREGUNTARNOS SIEMPRE:¿POR QUE ÉSTE SINTOMA AHORA Y NO ANTES O DESPUES?

James Strachey nos aclara

"Se argumentaba que la forma adoptada por la neurosis dependía del periodo de vida en que había tenido lugar la vivencia traumática o bien (según otra versión ) del periodo en el que se iniciaba una acción defensiva contra el reavivamiento de dicha vivencia. (2b)

Si recordamos algunas características propias del Afecto, deberemos concluir que:

_ Las defensas que se utilizan son las disponibles en ese momento.

— El material que retorna es un material que al haber sido ya reprimido pertenece al pasado *

— Aparece una situación que "facilita" dicho retorno

Por lo tanto:

El síntoma es un nexo entre una situación pasada y una situación presente.
El significado del mismo , deberá ser entendido conociendo estos dos aspectos de la problemática.
Aspectos constitucionales — biológicos. — Ya han sido tratados mas arriba

Sobre las vivencias infantiles habrá que esperar un estudio longitudinal de una población por 20 o 30 años para luego , conocidos los casos de demencia hacer un estudio retrospectivo que nos facilite la posibilidad de encontrar elementos comunes en las personalidades pre demenciales.

La disposición estaría dada por estos dos elementos.

El factor desencadenante estaría ligado a una CRISIS NARCISISTA IMPORTANTE.

Sobre la Crisis Narcisista

Sobre este aspecto. es necesario hacer algunas precisiones.

En el anciano, es imprescindible hacer un diagnostico diferencial entre una Depresión (cualquier tipo de estas.) y una Depresión Narcisista U

A tales efectos recordemos con H.Garbarino algunos aspectos a ser tomados en cuenta:

"La herida narcisista adquiere la dimensión de un trauma cuando es denegada una aspiración del yo a la cual el sujeto le otorga una importancia vital.

En estas circunstancias el trauma narcisista va seguido de un estado que proponemos denominar " duelo por el yo", para diferenciarlo y oponerlo al duelo por el objeto, descrito por Freud en Duelo y melancolía" (11)



Así en la clínica podemos entender que la mal llamada "depresión normal en el anciano" ( cuando realmente aparece ) no es mas que una depresión narcisista.

Esto implica que el conflicto intrapsiquico esta dado con los ideales del yo y no con el superyo. Es desde los ideales incuplidos donde el yo se ve recriminado.

Más arcaico que el superyo — mas persecutorio , mas implacable — el Ideal del yo pone en juego no solo la perdida del objeto — como la depresión - sino que enfrenta al individuo CON TODA SU HISTORIA PASADA — recordándole por un lado el incumplimiento del los ideales, y por el otro , la imposibilidad , por distintos factores: edad, estado físico, etc. — de poder cumplir con el mandato de los mismos.



En estos casos del duelo por el yo , observamos algunas características que les son especificas y que no tienen porque observarse en el duelo por los objetos.

Nos referimos en primer lugar a la reactivación de la angustia de castración, ya que el trauma narcisista actual hace revivir la antigua herida narcisista motivada por el complejo de castración.

En segundo lugar el sujeto , identificado con el yo ideal , se siente absolutamente destruido y desea morir, o siente que va a morir , ya que el yo ideal ha muerto (11)

Es así que el anciano se ve enfrentado a una situación muy difícil de manejar dándose de esta manera UNA CRISIS NARCISISTA IMPORTAMTE

La importancia de este aspecto la podremos ver mas adelante.

Ahora , simplemente retengamos la identificación del sujeto con el ideal muerto , su propio deseo de morir , y la castración.

Veamos entonces que es lo que nos propone Kohut sobre una situación en donde el narcisismo y la "certeza de la muerte" están presentes :

"También debe. entenderse que cuando se alcanza plenamente la certeza de la muerte , el desplazamiento de las cargas narcisistas desde el Self hasta un concepto de participación en una existencia supra individual e intemporal esta genéticamente predeterminado por la identidad primaria del niño con la madre

Sin embargo , en contraste con el sentimiento oceánico , que se experimenta pasivamente ( y por lo común en forma transitoria ) la autentica modificación de las cargas en la dirección de un narcisismo cósmico es el resultado perdurable y creador de las actividades de un Yo autónomo , y son muy pocos los que pueden lograrlo" (3)



Es mucho lo que aquí se nos propone.

La relación madre- hijo nos estaría sirviendo como modelo para entender la posibilidad de que el sujeto pueda "articular plásticamente" elementos de su vejez ,.de forma tal que. , un concepto de participación de conciencia supra individual pueda ser usado como una salida de las crisis. narcisitas frente a la certeza de enfrentarse a la muerte.

Sin embargo habría pocos que estarían en condiciones de presentar estas capacidades.

Por su lado Freud afirma:

"En otro grupo de casos uno es sorprendido por una conducta que no puede referir sino a un agotamiento de la plasticidad de la capacidad para variar y para seguir desarrollándose , que de ordinario se espera

(...)

"A esta conducta la hemos designado , de manera quizá no del todo correcta "resistencia del ello". Pero en los casos que ahora consideramos todos los decursos vinculos , y distribuciones de fuerza prueban ser inmutables, fijos , petrificados.

En gente de edad muy avanzada, a esto uno lo halla explicable por la llamada "fuerza de la costumbre", el agotamiento de la capacidad receptiva — una suerte de entropía psíquica,..."( 2e)

Kohut nos propone , como contraparte o alternativa , el " sentimiento oceánico"

"Un genuino retiro de carga del Self solo puede lograrse lentamente por medio de un y0 intacto y eficaz ; y esta acompañado por tristeza a medida que la carga se transfiere desde el Seif tan apreciado a los ideales supraindividuales y al mundo con que el individuo se .identifica " (3)

Las cargas narcisitas del Self deberían ser retiradas y dirigidas hacia ideales " supraindividuales". Pasar de un Narcisismo "común" a un Narcisismo cósmico

Se deja constancia que no se pretende apoyar algún tipo de propuesta religiosa sino presentar la necesidad del narcisismo de aceptar la certeza de un retorno " al estado anterior " al estado de estabilidad inorgánica

Es decir volver a ese alfa luego de pasar omega.

Pero para que esto sea posible es necesario un desdoblamiento para poder proyectarse en un futuro

- "Y por ultimo podemos reconocer que lo que se ha logrado no es; tanto un control sino la aceptación del insight final de que ,en lo relativo, a los poderes supremos de la naturaleza, todos somos «jinetes domingueros»"(3)

Conociendo las pulsiones afirmaremos que mientras se constata vida Eros está presente.

Solo la muerte del sujeto nos estará indicando un triunfo de Tanatos. Acto seguido , deberemos concluir que el seguir vivo implica un constante manejo de lo pulsional

A tales efectos deberemos resumir:

Las pulsiones se mantienen a lo largo de toda la vida.
Esto implica que deben ser manejadas hasta lá primacía tanatica expresada en la muerte.
El envejecimiento trae aparejado una crisis narcisista.
La forma en que esta crisis sea superada abrirá el camino a la resolución de la problemática.
Una buena resolución necesita de una plasticidad total de la personalidad que no siempre se posee.
El manejo de esta situación implicara una elección de síntoma
La demencia es uno de los caminos ( síntomas ) posibles.


Antes de entrar al tema es necesario tener presente que la demencia no es una causa de muerte, nadie se muere de demencia.

Redondeando algunos conceptos anteriores diremos que la demencia no es una enfermedad , es un sindrome que implica un deterioro progresivo de la personalidad donde aparece un énfasis en los aspectos cognitivo intelectuales , evidenciándose una sintomatología afaso, agnoso, apraxica.

Desde esta óptica trataremos de investigar los beneficios de tal síndrome.

Nuevamente Lapalnche y Pontalis nos aportan:

"Beneficio de la enfermedad designa , de un modo general toda satisfacción directa que un sujeto obtiene de su enfermedad"(1)

En este sentido deberemos preguntarnos:¿ que satisfacción puede obtener un sujeto al perder el contacto afectivo y el manejo de su medio ambiente?

Para poder respondernos recordaremos que: "El envejecimiento trae aparejado una crisis -narcisista y no todos estamos en condiciones de hacerle frente"

Pero además recordemos con Freud :



"Tanto neurosis como psicosis expresan la rebelión del ello contra el mundo exterior expresan su displacer o si se quiere su incapacidad para adaptarse al apremio de la realidad.

(...)

"Así para ambas — neurosis y psicosis —no solo cuenta el problema de la perdida de la realidad, sino el de un sustituto de la realidad" (2c)



Perdida y sustituto de la realidad comunes a la neurosis y la psicosis entonces¿ privativa de ellas? ¿Acaso no podremos plantearnos la posibilidad de que sea una característica — o defensa si se quiere- del abarato psíquico?

Se podría plantear que la demencia no implica una "simple perdida de la realidad" sino todo lo contrario; un arrancarse a si mismo de cuajo de la realidad

Es más, otros podrían pensar que como "elección de síntoma" es un acto casi suicida

Antes de pensar en una respuesta tomemos otro aspecto propuesto por Freud

" Pero como, por otra parte, tiene el valor psiquico (Bedeutunq) de un componente erótico, ni aun la autodestrucción de la persona puede producirse sin satisfacción libidinosa" (2d)

Podremos ahora formular una primera hipótesis que nos abrirá un camino posible:

La demencia implica una vía de satisfacción libidinosa que permite evadir una realidad que resulta narcisisticamente inmanejable

Si se quiere se puede plantear desde una óptica del "Proyecto" es la vía que esa persona encuentra menos resistente.

A esta altura podríamos entender el "beneficio primario"

"... es el que entra en consideración en la motivación misma de una neurosis satisfacción hallada en el síntoma , huida en la enfermedad , modificación favorable de las relaciones con el medio ambiente (1)

Ya nos hemos planteado una finalidad, nos hemos también planteado el camino planteémonos pues la forma en que esto se hace.

Una forma posible

En este sentido tomaremos lo ya conocido.

El deterioro cognitivo intelectual se hace en un sentido inverso a lo adquirido , de forma tal que lo último logrado , es lo primero que se pierde.

Este es el lugar de plantear una segunda hipótesis de trabajo

En la demencia el aparato psíquico se desestructura en el sentido inverso en que se ha estructurado al igual que los aspectos cognitivos intelectuales

A tales efectos tomaremos en cuenta el siguiente camino

Superyó , Yo realidad , Yo placer , Yo oceánico, El Ser (?) , Ello

Para corroborar esto tomaremos el conjunto de conductas más significativas en cada etapa de la demencia de tipo Alzheimer.

Comenzaremos directamente con la

Segunda etapa

Destacaremos:

Cada vez es mas descuidado con su higiene ; necesita ser dirigido por alguien en sus actividades diarias , puede responder y/o necesita — instrucciones.

Pierde el sentido de lo ético

Higiene , ética , etc es claro . Pero señalaremos en particular la necesidad de ser dirigido desde afuera, la necesidad de que alguien asuma el rol de los padres ideales preedipicos - es decir pre superyo —.Paulatinamente ése alguien deberá convertirse ,progresivamente , cada vez mas en su yo auxiliar.

Tercera etapa

Queda incapacitado para entender los estímulos del ambiente . Puede no entender lo que se le dice . Puede aparecer aletargado o hiperactivo, manifestar agresión u hostilidad. Puede aparecer exhibicionismo sexuales. Incapaz de vestirse o comer solo. Necesita supervisión diaria.

Ya solo puede vivir con su yo auxiliar , ya que su " yo realidad" ha sucumbido. El yo placer se puede ver por actos de:

compulsión a la satisfacción inmediata;
imposibilidad de postergar el deseo;
irrupción de empujes a hacer "alqo";
ataques a familiares o cuidadores que intentan controlarlo en esos momentos.
Como se señalo mas arriba la irrupción pulsional continúa en este debilitado aparato psíquico La imposibilidad de tener una instancia superyoica que actúe de "freno" y de un yo realidad que " organice" el manejo de lo pulsional hace que la personalidad se encuentre en un estado de desamparo.

El principio de placer y el de constancia se mantiene.

Es importante señalar que la propuesta de Freud sobre el rompimiento de la personalidad de acuerdo a la estructura "cristalina " de la misma se confirma.

No debemos sorprendernos al enterarnos de que " ese lugar "donde él anciano quería ir a las tres de la mañana , razón por la cual tomo las valijas y estaba dispuesto a irse, corresponde a un lugar significativo en la historia del sujeto.

Si están pensando en el retorno de lo reprimido puede ser que no estén equivocados

Esto nos señala que todavía existe un ello capaz de vencer a la temporalidad y procurarse la satisfacción pulsional.

Por otro lado , al familiar que se agrede - o se fantasea persecutoriamente sobre el- , fue alguien que algo le hizo " en su momento" El hijo que no es reconocido no es un "hijo cualquiera" etc.

Cuarta etapa

Incapacitado de reconocerse en el espejo.

Repite palabras o movimientos sin un fin especifico.

Confuso, alucinado, apático o agresivo.

Puede tener un hambre incontrolable, comerse objetos; pierde control de esfínteres , puede solo responder a estímulos táctiles puede perder la conciencia.

¿Acaso al leer esto no pensamos en un recién nacido; entre su yo oceánico y su puro ello?

La alucinación nos habla de las posibilidades psíquicas.

Las fantasías alucinadas , esas primeras experiencias de un psiquismo en formación

Volver a la comunicación a través de lo corporal.

Comerse canibalisticamente al mundo.

La aparición de movimientos repetitivos e injustificados nos recuerda esos movimientos que debe hacer el neonato como una vía de " dar salida" al quantum de energía acumulada en su aparato psíquico recién en formación, Etc.

El anciano termina perpetuado en una cama, sondado para su alimentación y sus excreciones. Es muy fácil decir :" una planta"

La membrana que diferenciaba a la ameba se ha roto.

EL SER - segun Garbarino — ha vuelto a su principio.

Lo supra individual atemporal, cósmico, oceánico , etc que nos mencionaba Kohut se ha cumplido.

Se ha llegado al destino sin la necesidad de soportar con una personalidad "poco flexible"a

un implacable narcisismo - o mejor dicho a los ideales involucrados.

Posiblemente no se pudieron aportar los suficientes elementos como para validar nuestra segunda hipótesis pero por lo menos es menester reconocer que hay elementos suficientes como para plantearla.



El Ser

Trataremos de tomar en cuenta algunos aspectos que Garbarino nos ofrece en su teoría del "Ser en Psicoanálisis:

"Llamamos entonces Ser a esa instancia (aqui por instancia se refiere a momento)

inicial anterior al yo , anterior a toda identificacion en la cual dicho ser se halla en

unión no discriminada con la madre-universo provisto únicamente de una sola dimensión sin limites y sin tiempo , infinito y eterno"

(. . . )

"Solo en situaciones en que el yo sufre importantes regresiones, el ser puede nuevamente desplagarse"

(...)

" Nuestra hipotesis es sugerir que el ser es capaz de percibir el reino del ello mas allá del yo"

(...)

"Parafraseando a Freud podríamos decir :

El ser es primero y ante todo un ser cósmico, extendido al infinito. El ser seria anterior a su diferenciación del todo pura existencia , sólo cuerpo viviente extendido al infinito (12)

Retengamos algunos elementos importantes para nosotros:

Regresión importante y manifestación del ser

El carácter cósmico de este ser y el narcisismo cósmico propuesto por Kohut

(solo) un cuerpo viviente extendido al infinito
Siguiendo con este concepto:

"El ser , al producirse el desmoronamiento del yo y perder entonces sus limites individuales , sufre un proceso de desgarramiento de desinserción del yo que es profundamente doloroso"

(...)

Esta deshumanización del cuerpo supone la perdida del cuerpo pulsional. Se trata ahora de un cuerpo deslibidinizado , tanto en lo que se refiere a la sexualidad como un investimento narcisista" (...)

" Sugerimos que esta transformación regresiva del ser individual al ser cósmico, es vivida como no ser en el sentido de no ser un individuo... " (12)



Es importante tener en cuenta la relación aquí planteada entre el ser y el cuerpo, ese cuerpo deslibidinizado que no es otro que aquel que queda tendido en una casa entubado para su supervivencia.

"Cuando el ser se ha vuelto enteramente sufrimiento no protegido por la pantalla

protectora del yo contra los estímulos sensoriales provenientes del Mundo Exterior, ni

"puro dolor de existir" ( Lacan)"se comprende entonces que surja en Artaud " el apetito de no ser"

(...)

"Mientras el narcisismo del yo representa a la muerte ,(...) como algo ajeno al yo, el narcisismo del ser la presenta como elección propia , como parte de la vida Es de este narcisismo del ser, como esta peculiar relación con el tiempo y con la muerte, del que parte el impulso creador "(12)

Ese "apetito del no ser" que se menciona como necesidad surgiría en una situación donde — al igual que en la demencia - el yo queda desprotegido frente a los embates internos y externos. Paralelamente recordemos la "satisfacción libidinal de autodestrucción " que citamos de Freud {2d) anteriormente para entender esta "elección propia" del narcisismo del ser.

Finalmente aceptemos que , si el impulso creador es capaz de articularse desde esta situación humana:¿ por que no aceptar que la plasticidad con que se cuenta pueda ser usada para elaborar una vía de resolución de una problemática narcisista importante ?

Entendamos pues, el importante aporte de H. Garbarino a este respecto.

Aceptando pues lo aquí expuesto podremos entender como aspectos de nuestra personalidad se pondrían al servicio de la necesidad de articular en las distintas etapas — tal cual lo hemos ya expresado — las formas de preservar una existencia ( Eros ) a pesar de una carga importante de Tanatos.

A pesar de lo que se podría pensar , Eros ha triunfado sobre Tanatos.

Un ser ha llegado VIVO hasta ese punto siguiendo una satisfacción libidinosa evitando el displacer de vivir una realidad que de ser dominada por las exigencias ideales narcisitas , habría sido tanáticamente insoportable.

¿Que es el Nirvana?

No significa forzosamente la extinción

Puede significar que seguimos de otro modo.

De un modo inconcebible para nosotros

Jorge Luis Borges



A MODO DE FINAL ?

¿Se podrá llevar adelante la investigación que pueda dar luz sobre lo aquí propuesto?. Pero independientemente de este aspecto , hay algo que debe quedar claro , el seguir entendiendo a la Demencia — en este caso — solo desde lo biológico o solo desde lo psicológico , es algo que en los últimos años de investigación no ha aportado mucho a la solución de1 problema. El poder llegar a una intervención química que anule o lentifique el proceso de formación de amiloides no será la respuesta de la misma forma que la medicación no ha podido por si sola manejara la ulcera gástrica.

El estudio realizado por Eva Carro, José Luis Trejo e Ignacio Torres Aleman, que será publicado en la edición de diciembre de la revista "Nature", apunta un nuevo tratamiento para controlar la proteína beta amiloide, que consistiría en la administración subcutánea de la hormona conocida como IGF-1, lo que disminuye los niveles anormalmente altos de beta amiloide.(14)





La posibilidad de entender a la Demencia como una vía de solución a la conflictiva narcisista de la Tercera Edad ayudada por el proceso de síntesis y deposito de amiloides a nivel cerebral , y/o cerebrovascular es una vía que queda abierta . Lo malo es que deberemos esperar muchos años para poder confirmar o rebatir esta hipótesis.

Así pues , propongo que podamos rescatar la necesidad de humanizar. la comprensión —la escucha, la clínica — de la demencia

Deberemos entenderla como una de las vías posibles (síntomas factibles de ser elegido;.) para la superación de una conflictiva

¿Por que éste camino y no otro?

¿Toda conflictiva narcisita inmanejable para el sujeto implicara ésta elección del síntoma? ¿Como juega la predisposición en este caso?

¿Cuantos aspectos de la problemática humana pueden ser elaborados con beneficios primarios y. secundarios a través de esta vía?

Estas son pues una serie de preguntas —que podrían ser ampliadas en cualquier momento — que pueden o no contestarme desde esta propuesta.

Que le parece , estimado lector si empezamos?





David M. Karp

Diciembre de 1991







BIBLIOGRAFIA





(1) Lapianche,J; Pontalis,J—B

Diccionario de Psicoanalisis

(Labor), Barcelona , 1961

(2) Freud,S.

Obras Completas

(Amorrortu) Buenos Aires 1976

2a "La predisposición a la neurosis obsesiva"

2b " Idem anterior — Nota introductoria de James Strachey

2c ‘La perdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis

2d "El problema económico del Masoquismo

2e ‘" "Análisis terminable e interminable" •

(3) Kohut H.

‘Formas y transformaciones del narcisismo’ < Revista Puicoanalisis Argrentina > Buenos Aires , 1969 Nº2, T XXVI

(4) Jay, H. Stein ¡ Medicina Interna < Salvat > ,Espana , Barcelona , 1987

(5) Geriatrics :80-81, march 1991, vol 46, Nº. 3

(6) Marx , Jean ; Alzheimer’s pathology Explored , Science , Vol 249,984

(7) Selkoe, Dennis J; Deciphering Alzheimer’s Disease ¡ The Amyloid Precursor Protein Yields New Clues, Science , Vol 249,994

(8) Selkoe, Dennis 1; Cmnservation of Brain Amyloid Proteíns in Aged Mammals and Rumans with Alzheimer’s Disease1 Science, Vol 235, 873

(9) Selkoe, Demnis J;Proteina Amiloidea y enfermedad deAlzheimer, lnvestiqacion y Ciencia , Enero 1992, 22—30

(10) Tanzi, R,E; Amyloid Beta Protein Gene: cDnA , mRNA Distribution , and Genetic Linkage Near the Alzheimer Locus ¡ Science , Vol 235,880

(11) Garbarino, Hector ¡Estudios sobre Narcisismo ,A.P.U. 1986, Montevideo , Uruguay

Garbarino Hector ¡ El Ser en Psicoanálisis , EPPAL. , 1990 , Montevideo , Uruguay
Poveda María ; El nivel sérico de IGF-1 regula la cantidad cerebral de beta-amiloide; http://www.diariomedico.com/edicion/noticia/0,2458,209377,00.html
Angiopatía amiloide cerebral senil; http://univision.drtango.com/viewarticle.asp?request=000719
(15) Manuel Martínez Lage,José;
http://www.medicinainformacion.com/rudimentos_1_6_3.htm












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